南京市失能人员照护保险实施细则 南京市失能老人保险怎样实行

　　明确了参保筹资、失能评估、照护服务、保障待遇4项标准，构建了三方协议管理、人员动态管理、考核结算、全流程信息系统、监督管理5个服务体系。

　　(一)参保筹资标准。一是统一参保对象，我市职工医保和居民医保参保人员即为失能保险参保人员。二是多元筹资渠道。基金由个人缴纳、财政补助、基本医疗保险统筹基金划入三部分组成。三是分年龄缴费机制。60周岁(含)以上参保人员，筹资标准为100元/人·年，其中个人、财政、基本医疗保险统筹基金按4:2:4分担;60周岁以下人员，筹资标准为60元/人·年，其中个人、财政、基本医疗保险统筹基金按2:1:3分担。四是便捷个人缴费方式。职工医保参保人员，每年12月份在个人账户划账同时一次性划转;居民医保参保人员，每年缴纳居民医保费时一并缴纳，其中学生儿童、大学生个人暂时不缴费。居民医保中享受个人缴费部分财政全额补助的人员，其失能保险个人缴费部分由财政部门全额补助。

　　(二)评估标准。一是规范评估流程，规定了“申请自评、材料初审、现场评估、邻里走访、社会公示、复评估、评估结论”7各环节及时间节点具体要求;二是明确评估费用标准及来源，申请人居家进行评估的，评估费标准为300元/次;申请人入住机构后进行评估的，评估费标准为200元/次。初次评估费用由失能保险基金承担，申请人申请的复评估结果与初评结果一致的，评估费用由申请人承担;其它情形由承办机构承担。三是制定南京市失能等级评估标准。发挥专家团队力量，在国际通用Barthel指数评分评分基础上，引入肢体残疾程度因素，减少主观干扰成分，通过设定两份评估量表的权重，增加评估的客观公正性。

　　(三)照护服务标准。一是设定两类服务方式，支持失能人员自主选择机构照护或机构上门照护服务方式。二是规范照护标准，按照“保基本、稳起步”的要求，坚持专业化、标准化、规范化。设定照护服务机构照护服务项目23项，居家照护服务项目18项，基本满足了失能人员照护服务需求。三是明确照护服务协商供给，失能人员与服务机构协商约定相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任等，体现服务供给的灵活性，鼓励服务机构多层次发展。

　　(四)基金支付标准。一是明确两类照护基金支付标准。居家接受入户服务的，基金按45元/小时标准与照护服务机构结算;入住照护服务机构接受照护服务的，基金按60元/天标准与照护服务机构结算。二是明确四档居家服务时间标准。《南京市养老服务条例》规定的八十周岁以上失能人员，服务时间为31小时/月;政府养老扶助对象的失能老年人，服务时间为54小时/月;低保或低保边缘家庭内的居家重度残疾人员，服务时间为40小时/月。同时符合上述三类人员条件的，择高选择待遇，不重复享受。三是明确与基本医疗保险待遇衔接。失能人员在基本医疗保险定点医疗康复、护理机构发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，可按规定享受基本医疗保险待遇;因病情需要转至医院治疗，其住院期间停止失能保险待遇享受。

　　(五)五个服务体系。一是实行四方协议管理，医保部门与承办机构，承办机构分别与评估机构、照护服务机构，照护机构与失能人员签订服务管理协议，在有效监督的基础上，发挥市场调节机制，满足社会多层次服务需求。二是建立两定机构及其人员信息库，将评估机构和照护服务机构及其工作人员全部纳入信息库实行动态管理，未纳入信息库管理的机构和人员不得从事失能险相关工作，促进评估和照护服务的规范有效。三是建立考核结算体系，建立与参保人员满意度、评估、照护服务质量挂钩的考核结算机制，通过每月扣除评估、照护费用一定比例作为预留款等方式，医保部门、承办机构、评估机构、照护服务机构四方进行费用清算。四是建设全流程信息管理系统，实现申请、评估、服务、监督、考核、结算全流程信息管理，提升服务管理效能。五是建立智能审核、日常巡查、年度复核、诚档案等监督管理体系。