长春市城乡居民医保走进“统筹时代” 新增并提升待遇

　　2020年1月1日起，长春市城乡居民医保走进“统筹时代”，城乡居民基本医疗保险政策正式实施，打破城镇、农村户籍限制，实现城乡居民医疗保险同城同待遇。

　　原城镇居民医疗保险和原新型农村合作医疗两种制度在“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办信息人员”等七个方面实现全面统一。城乡居民不再受户籍身份的限制，按照统一的政策参保缴费并享受待遇，破除了医保体系中的“二元制”结构，充分体现了医疗保障体系的公平性。

　　保基本、倾大病、减负惠民依然是长春市医保政策的主线。

　　新政的实施，让城乡居民医保待遇在现有基础上实现新的提升。原居民参保人员新增并提升4项待遇，原新农合参合人员新增并提升9项待遇。

　　住院待遇

　　城乡居民基本医疗保险按照医院级别和报销额度进行区段报销。政策范围内基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额(含住院、门诊特殊疾病、门诊特药等医疗费用)为20万元。

　　重大疾病待遇

　　42种重大疾病纳入保障范围，待遇标准按照省规定执行。

　　具体病种如下表:

　　门诊特殊疾病

　　患有特殊疾病的城乡居民参保人员，门诊医疗费用由统筹基金按其就诊医疗机构住院的报销比例进行支付，以一个年度门诊医疗费计算起付线。具体病种如下表：

　　注:子宫内膜异位症门诊内分泌治疗政策范围内年度医疗费用最高额度为1.2万元;恶性肿瘤骨转移门诊双磷酸盐治疗政策范围内年度医疗费用最高额度为3.5万元;苯丙酮尿症医保基金年度累计支付限额0到17周岁为1.5万元,18周岁及以上为1万元;恶性肿瘤患者门诊和住院放化疗，一个年度只收取一次起付标准费用。

　　普通门诊统筹

　　城乡居民参保人员可享受普通门诊统筹待遇，在二级公立医疗机构起付标准为200元，一级公立医疗机构和社区卫生服务中心(站)起付标准为100元，一个自然年度只计算一次起付标准，由低级别转往高级别医院，应支付起付标准差额部分，由高级别转往低级别医院，不再支付起付标准，支付比例统一为50%。在一个自然年度内，起付标准以上政策范围内的医疗费用最高额度为1000元，其中村卫生室不设起付标准，最高额度为100元，支付比例也为50%。参保人员在二级公立医疗机构、一级公立医疗机构和社区卫生服务中心(站)及村卫生室享受门诊统筹待遇。

　　门诊慢性病

　　门诊慢性病待遇按照省有关规定执行。每增加一个病种，政策范围内年度医疗费额度在原最高额度基础上增加480元。在一个缴费年度内，普通门诊统筹和门诊慢性病政策范围内年度医疗费额度不能突破6500元。参保人员在乡、镇卫生院、社区卫生服务中心(站)以及县(市)区属公立医院享受门诊慢性病待遇。

　　门诊特药

　　原有42种特药(对国家谈判未续约的特药按国家和省规定执行)，其中37种城乡居民基本医疗保险个人先承担35%，之后按照住院比例报销。其余5种个人先承担10%，之后按照住院比例报销。2020年按国家和省规定新增32种特药，其中28种城乡居民基本医疗保险个人先承担35%，之后按照住院比例报销，其余4种个人先承担10%，之后按照住院比例报销。

　　学生意外伤害门诊

　　学生、儿童和未满18周岁的非在校城乡居民，100元以上5000元以下的意外伤害门诊医疗费用报销比例为80%。

　　五家区属公立医院定额治疗

　　五家区属公立医院实行参保患者住院定额治疗政策，成年居民患者一次住院只需支付定额1000元，学生患者只需支付800元，就可以实现一次住院治疗。

　　单病种定额治疗

　　参保患者在指定医院进行30个单病种住院治疗，可以享受定额治疗待遇。具体病种:骨折内固定物取出、内生软骨瘤、睾丸鞘膜积液、青光眼、腘窝囊肿、鼻中隔弯曲、直肠良性肿物、跟腱断裂、大隐静脉曲张、慢性中耳炎、肱二头肌腱韧带断裂、化脓性阑尾炎、卵巢囊肿、胆襄结石、腰间盘脱出症、骨髓炎、乳腺癌、脾肿大、胃穿孔、宫颈癌、单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝(单侧)、单纯性甲状腺腺瘤、混合痔、子宫肌瘤、白内障(双眼)、前列腺增生、泌尿系结石、扁桃体周围脓肿、鼻息肉。

　　重特大疾病低自付治疗

　　参保患者在指定医院住院只需支付起付线或定额，就可以实现29种疾病的一次规范性治疗。具体病种:尿毒症血液透析门诊治疗、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、再生障碍性贫血、精神分裂症门诊和住院治疗、情感性精神障碍门诊和住院治疗、唇腭裂、肾移植手术(不含供体所有费用)、单双侧锁骨骨折内固定治疗、单双侧肱骨骨折内固定治疗、单双侧尺骨骨折内固定治疗、单双侧桡骨骨折内固定治疗、桡尺骨骨折内固定治疗、血友病门诊和住院治疗、骨结核住院非手术治疗、结核性脑膜炎住院治疗、肝豆状核变性门诊治疗、舒缓疗护(晚期癌症/脑出血/脑梗死)、肝豆状核变性内科住院治疗、脑瘫门诊康复治疗、孤独症门诊康复治疗、先天性耳聋人工耳蜗植入手术治疗(单侧)、先天性耳聋人工耳蜗植入术后门诊康复治疗、人工角膜角膜植术(含人工角膜)、丙型肝炎门诊药物治疗。

　　日间手术

　　日间手术共包含7个病种12个术式，按住院比例报销。具体病种、对应术式及费用标准如下:

　　照护保险

　　城乡居民疾病医疗短期照护，按照三级(原省级)、三级(原市级)、二级(原县区级)、一级及以下(原社区卫生服务中心、乡镇卫生院)报销比例分别为:按照65%、70%、75%、80%报销，日均支付限额122元。

　　城乡居民长期失能照护，按照失能情况、失能人员年龄划分待遇。重度失能报销比例:职工90%、城乡居民80%，中度失能报销比例(重度失能的70%)，日均支付限额107元;未完全失能老人85-90(不含)周岁，长期照护床位费报销50%，日均支付限额25元;部分失能和未失能老人90(含)周岁以上，照护报销比例(重度失能的70%)。具体见下表:

　　生育待遇

　　城乡居民基本医疗保险女性参保人员，在本市统筹区域内住院发生的符合基本医疗保险和生育保险支付范围内的生育医疗费用，按照定额标准支付。以生育定点医院级别、分娩方式以及附加手术治疗划分支付定额(具体标准见下表)。异地生育人员自申请通过之日起待遇生效，有效期至本次生育结束，支付额度为本市定额标准的90%。未履行规定程序，自行异地生育人员的支付额度为本市定额标准的20%。

　　医保扶贫政策

　　城乡特困人员(含孤儿)、城乡低保对象、建档立卡农村贫困人口等困难参保人员，符合特药待遇享受条件的，特药居民医保个人先行自付比例降低至25%，特药在门诊支付时不设置起付线。

　　建档立卡农村贫困人口、城乡特困供养人员和城乡低保对象大病保险起付线为3000元，报销比例在城乡居民大病保险分段报销比例基础上分别提高5%。

　　覆盖人群:具有长春市户籍或居住证，且年满18周岁的城乡非从业居民;在长春市行政区域内大中小学校(包括职业高中、中专、技校)就读的学生和幼儿园儿童，以及其他具有长春市户籍或居住证未满18周岁的居民。

　　缴费标准:

　　参保及待遇审批流程:

　　办理参保时，需带户口簿(或居住证明)、身份证及其复印件、到各街道政务服务大厅或各市县区制定的经办点办理参保登记。

　　学生办理参保时，需提供居民身份证复印件，由所在学校以班级为单位统一登记，经学校汇总后统一录入电脑信息系统。

　　低保对象、农村五保户、重点优抚对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人、农村“三无”对象、孤儿等特殊人群由各县(区)民政、残联统一导入参保登记系统。

　　新生儿出生后由生育保险定点机构录入信息系统，未在定点机构生育的新生儿，参保方式同城乡居民。

　　参保居民在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，实行即时结算，参保居民结清个人自付部分的医疗费用后，属城乡居民医保基金支付的，由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构结算。

　　城乡居民享受门诊慢性病待遇，可随时到参保地的定点医疗机构提出门诊慢性病申请。提交医院的诊断证明、与申报病种相关的住院病历、化验单、检查报告单等，本人身份证、社会保障卡。参保人向选定的定点医院医保办申报后，由定点医院医保办按病种分类后，统一办理审批。

　　经本地三级定点医疗机构检查会诊仍未确诊的疑难病症患者，或本地无条件检查或治疗的危重病人，经转出三级定点医疗机构医保部门或医务部门审批，医疗费用在异地就医医院直接结算。

　　未能在定点医疗机构进行直接结算的，可由参保居民携带医保卡、身份证及其复印件，住院票据、费用汇总清单、诊断证明的原件，门诊急诊病历、医院住院病历、特殊检查报告、吉林银行银行卡;已办理转院转诊手续的还需提供《转院转诊审批表》。前往医疗保险经办机构申请报销。医保经办机构在审核后，将报销款项划拨到参保居民个人账户。