东莞市民保特种药品保障范围 东莞市民保特定高额药品目录

序号

商品名

通用名

厂商

病种

适应症限制

1

艾弗沙

甲磺酸伏美替尼片

艾力斯

肺癌

限用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞性肺癌(NSCLC)成人患者的治疗

2

多泽润

达可替尼片

辉瑞

肺癌

限用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗

3

英飞凡

度伐利尤单抗注射液

阿斯利康

肺癌

限用于：

1. 在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗

2. 与依托泊苷联合铂类（卡铂或顺铂）化疗方案联合，用于广泛期小细胞肺癌的一线治疗

4

达伯舒

信迪利单抗注射液

信达生物

肺癌

限用于：

1. 联合培美曲塞和铂类化疗，用于未经系统治疗的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的晚期或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌的治疗

2. 联合吉西他滨和铂类化疗，用于不可手术切除的晚期或复发性鳞状细胞非小细胞肺癌的一线治疗

5

普吉华

普拉替尼胶囊

基石

肺癌

限用于既往接受过含铂化疗的转染重排（RET）基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗

6

泰瑞沙

甲磺酸奥希替尼片

阿斯利康

肺癌

限用于IB-IIIA期存在表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗，患者须既往接受过手术切除治疗，并由医生决定接受或不接受辅助化疗

7

百泽安

替雷利珠单抗注射液

百济神州

肺癌，肝癌

限用于：

1. 联合紫杉醇和卡铂用于不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗

2. 联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗

3. 至少经过一种全身治疗的肝细胞癌（HCC）的治疗

8

泰圣奇

阿替利珠单抗注射液

罗氏

肺癌，肝癌

限用于：

1. 经国家药品监督管理局批准的检测方法评估为≥50%肿瘤细胞PD-L1 染色阳性（TC≥50%）或肿瘤浸润PD-L1 阳性免疫细胞（IC）覆盖≥10%的肿瘤面积（IC≥10%）的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）一线单药治疗

2. 与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗

3. 联合贝伐珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者

9

欧狄沃

纳武利尤单抗注射液

百时美施贵宝

肺癌，头颈部鳞癌，胃癌

限用于：

1. 治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者

2. 治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤 PD-L1 表达阳性（定义为表达 PD-L1 的肿瘤细胞 ≥ 1%）的复发性或转移性头颈部鱗状细胞癌（SCCHN）患者

3. 治疗既往接受过两种或两种以上全身治疗方案后的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者

10

泽普生

甲苯磺酸多纳非尼片

泽璟制药

肝癌

限用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者

11

艾坦

甲磺酸阿帕替尼片

恒瑞

肝癌

限用于治疗既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌（HCC）患者

12

爱博新

哌柏西利胶囊

辉瑞

乳腺癌

限用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗

13

赫赛莱

注射用恩美曲妥珠单抗

罗氏

乳腺癌

限用于：

1. 接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗

2. 单药治疗接受了紫杉烷类和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者，且患者应具备以下任一情形：既往接受过针对局部晚期或转移性乳腺癌的治疗，或在辅助治疗期间或完成辅助治疗后6个月内出现疾病复发

14

贺俪安

马来酸奈拉替尼片

北海康成/皮尔法伯制药

乳腺癌

限用于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性的早期乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗

15

爱谱沙

西达本胺片

微芯生物

乳腺癌

限用于联合芳香化酶抑制剂用于治疗激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2阴性、绝经后、经内分泌治疗复发或进展的局部晚期或转移性乳腺癌患者

16

艾瑞颐

氟唑帕利胶囊

恒瑞

卵巢癌

限用于：

1. 既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变(gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗

2. 铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗

17

百汇泽

帕米帕利胶囊

百济神州

卵巢癌

限用于存在已知致病或疑似致病的胚系BRCA突变的既往接受过两线或两线以上化疗的晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗

18

则乐

甲苯磺酸尼拉帕利胶囊

再鼎医药

卵巢癌

限用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗

19

费蒙格

注射用醋酸地加瑞克

辉凌制药

前列腺癌

限用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者

20

安森珂

阿帕他胺片

杨森

前列腺癌

限用于：

1. 有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者

2. 转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌（mHSPC）成年患者

21

乐卫玛

甲磺酸仑伐替尼胶囊

卫材

甲状腺癌

限用于进展性、局部晚期或转移性放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者

22

安适利

注射用维布妥昔单抗

武田

淋巴瘤

限用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）

23

宜诺凯

奥布替尼片

诺诚健华

淋巴瘤

限用于:

1. 既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者

2. 既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者

24

艾瑞卡

注射用卡瑞利珠单抗

恒瑞

鼻咽癌

限用于：

1. 联合顺铂和吉西他滨用于局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗

2. 既往接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌患者

25

拓益

特瑞普利单抗注射液

君实生物

尿路上皮癌

限用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗

26

擎乐

瑞派替尼片

再鼎医药

胃肠道间质瘤

限用于已治疗接受过包括伊马替尼在内的3种及以上激酶抑制剂治疗的晚期胃肠道间质瘤（GIST）成人患者

27

苏泰达

索凡替尼胶囊

和记黄埔

神经内分泌瘤

限用于:

单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非功能性、分化良好的（G1、G2）胰腺或非胰腺来源的神经内分泌瘤

28

爱必妥

西妥昔单抗注射液

默克

头颈部鳞癌

限用于与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发和/或转移性头颈部鳞状细胞癌

29

兆珂

达雷妥尤单抗注射液

杨森

多发性骨髓瘤

限用于：

1.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展

2.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者

30

爱普盾

肿瘤电场治疗

再鼎医药

脑瘤

限用于治疗22岁及以上经组织病理学或影像学诊断的复发性幕上胶质脑细胞瘤（GBM）及新诊断的幕上GBM。其中，新诊断的GBM患者中，在手术治疗与放射治疗后，本产品与替莫唑胺联合使用；在复发性GBM患者中本产品为单一治疗方法。其中，爱普盾的报销范围限于爱普盾耗材部分，爱普盾发生器部分由被保险人自行租赁