苏州居民医疗保险门诊结付比例 苏州医保门诊报销实例

　　结付办法

　　1.从2021年医保结算年度起，居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按以下比例结付：

　　（1）老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，在社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同）及乡镇等基层医疗机构就医时按65%的比例结付；在区（县）级医院、专科医院就医的，按40%的比例结付；在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的，按35%的比例结付。

　　（2）在校（园）学生、少年儿童，在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，统一按65%的比例结付。

　　2．参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括：恶性肿瘤（治疗期和康复期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治疗）、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、儿童苯丙酮尿症。

　　注意事项

　　1．参保人员门诊就医购药时，应当主动出具本人社会保障卡、病历；购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代办的，代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

　　2．参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构（包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所）门诊就医，每日实时划卡结算不得超过3次（超过3次的，医疗保险基金不予结付）；单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

　　3．参保人员门诊医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。患者发生的符合结付规定的门诊费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自付部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。