健康佛医保报销中的个人自付、个人自负和个人自费是什么意思?
“个人自付”是属于医保报销范围内的,经医保报销后个人承担的费用。
“个人自负”是列入医保报销范围内的项目,按规定比例仍需个人承担一定比例的费用。
“个人自费”是属于医保报销范围外的,医保不报销需个人全额承担的费用。
在医保报销过程中需要了解一些基本概念:三大目录、医保报销公式、个人自付、个人自负和个人自费。
1、三大目录:
为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。参保人员在定点医疗机构发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定给予支付。
2、医保报销公式:
医保报销的钱=【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用)一起付线】×相应报销比例。
假设:城镇在职职工小郭某次门诊就医,发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元,甲类药品费用3000元,乙类药品费用5000元,乙类药品的自付比例是10%,起付线是1800元,在社区医院就医其报销比例为90%。
算法:甲类药全部费用3000元,加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元(乙类药品自付部分为5000*10%=500元),再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元,合计9500元。扣除1800元的起付线,纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用,医保能够报销:7700*90%=6930元。
3、个人自付:
指的是医保报销范围内的药品、诊疗服务项目和医用材料等,经基本医保及大病保险报销后,还需个人支付的费用。
(简单算一算:纳入医保核报范围内费用10万元,医保报销6万元,个人自付部分为4万元)
4、个人自负:
指的是在医保的三大目录内,但按规定仍需由参保人承担一定比例的项目费用,如乙类药品、医疗服务项目和医用材料按比例先行支付部分费用。
(简单算一算:超医保限价费用5万元,乙类药品总费用5万元,个人自负部分为5万+5万×10%=5.5万元)
5、个人自费:
指的是医保核报范围外的药品、诊疗服务项目和医用材料等,医保不予报销,需全部由个人承担的费用。
(全自费药品、诊疗项目与耗材以全国统一的医保信息业务编码库中录入项目为准)。
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