东平县城镇职工基本医疗保险就医指南

　　东平县城镇职工基本医疗保险就医指南

　　1、参保人员如何办理住院手续?待遇标准是如何规定的?

　　我县参保人员因病需住院治疗的, 可根据自己的意愿就近选择东平县签订医疗服务协议的任意一家定点医疗机构(东平境内24家医院、泰安市直24家医院)。住院时只需出示本人的社会保障卡(暂无社会保障卡的,可持身份证)即可办理医保住院手续。参保人员出院时, 凭住院押金单据到医院医保科室办理结算报销业务,仅支付应由个人负担的部分。

　　2、参保职工住院可享受哪些待遇?

　　参保职工患病住院,政策范围内费用医疗统筹基金按一定比例报销。社区(乡镇)定点卫生服务机构、一级、二级、三级定点医院每次住院的起付标准分别为300元、400元、500元、600元。城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为10万元。10万元(含)以下的住院医疗费用,一级及以下、二级、三级定点医疗机构,在职职工及灵活就业人员统筹基金支付比例分别为90%、88%、86%,同时实行报销比例与缴费基数挂钩制度,最低缴费基数以上每增加20%提高1个百分点,最高不超过92%;退休人员分别为95%、93%、91%,低保、重残人员补助后最高支付比例为95%。

　　参保职工患病住院政策范围内费用超过统筹基金支付限额以上部分, 大额医疗救助基金再按一定比例给予救助。10-25万元(含)部分,按90%补助, 25-35万元(含) 部分,按60%补助, 35万元以上按50%补助, 上不封顶。

　　3、参保职工如何办理转诊转院手续?费用如何结算?

　　参保人员因病确需转诊转院治疗的执行分级医疗和逐级转诊制度。由具有转诊资格的二级以上定点医院相关科室填写《泰安市医疗保险转诊转院备案表》，到本院医疗保险办公室(科)办理审核备案联网结算手续。

　　参保者因出差、公休、探亲在外地出现急、危重病住院的，参保患者入院7日内，可通过传真、微信、电子邮件等方式提供门(急)诊病例及入院记录，或携带材料直接到医保经办机构服务窗口办理备案联网手续。

　　转诊转院或急诊住院,在市外非联网医院发生的费用, 患者出院后及时携带住院病历复印件或出院小结、费用发票原件、费用明细清単等材料到参保地医疗保险经办服务窗口办理结算手续。

　　参保职工到统筹区域外就医未按规定办理转诊转院或急诊备案手续的，发生的住院医疗费用个人首先自付30%，再按照基本医疗保险政策规定支付。

　　4、如何享受基本医疗保险意外伤害住院待遇?

　　如发生无第三方责任意外伤害需住院治疗的,参保人员需将定点医疗机构相关科室填写的«泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案表»、门诊病例等材料报送至入住定点医疗机构医疗保险办公室(科)审核后,符合无第三方责任意外伤害住院条件的办理备案手续的，并联网结算。

　　5、门诊慢性大病待遇标准是如何规定的?

　　门诊慢性大病共计30种,其中：恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、血友病为甲类病种,暂不实行限额管理;其它26种慢性大病为乙类病种,实行限额管理。参保患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，600元以上，基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分,甲类病种在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例给予补助:乙类病种分别按80%、85% 的比例给予补助。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助。

　　参保人员按规定办理了异地居住备案手续，申报通过了门诊慢性大病补助的，在现居住地可选二家医院作为门诊慢性病购药定点，发生费用后可到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理结算手续。

　　6、如何申请门诊慢性大病补助?长期居住外地，如何办理异地门诊慢性大病补助?

　　我县职工申请门诊慢性大病待遇的参保人员,由定点医疗机构医疗保险办公室(科)受理。在本人住院医院申报的，提供社保卡或身份证原件，由经治科室填写《门诊慢性大病补助申请表》。在非本人住院医院申报的，提供社保卡或身份证原件、近期定点医院住院病历复印件(血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料)，由经治科室填写《门诊慢性大病补助申请表》。甲类病种随时办理，医疗待遇当月享受;乙类病种由定点医疗机构按月组织审核鉴定，审核通过的由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认，医疗待遇自审核通过后享受。

　　长期居住外地,可在批准就医的两家异地就医医院选择一家作为门诊慢性大病定点医院,申请程序参照参保地的规定。

　　7、大病保险特药待遇是如何规定的?

　　对纳入山东省大病保险支付范围药品,年度累计负担超过起付标准以上的部分,按比例进行补偿,起付标准、补偿比例、补偿额度按照当年大病保险文件规定执行。

　　8、如何申办大病特药待遇?

　　参保患者提出申请,填写«泰安市大病保险特药使用申请及评估表»,同时提供:身份证原件及复印件、相关医疗文书(包括诊断证明、基因检测报告(必要时)、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等),经定点医疗机构责任医师评估, 定点医疗机构医保管理部门审核同意,报送参保地医疗保险经办机构确认备案后,方可享受特药待遇。

　　特药待遇自核准之日起生效,待遇享受期1 年,期满后仍需继续享受特药待遇的,须重新评估确认,一个医疗年度内,参保患者可选择1家特药定点医疗机构或1家特药定点药店购药,参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。

　　9、职工基本医疗保险缴费年限如何认定?

　　基本医疗保险缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指2003年9月1日实施医疗保险制度改革前，符合国家规定的连续工龄或基本养老保险的缴费年限，视同基本医疗保险缴费年限。实际缴费年限是指自2003年9月1日起我县实施医疗保险制度改革后，用人单位及其职工实际缴纳基本医疗保险费的年限。实际缴费年限与视同缴费年限合并计算基本医疗保险缴费年限。

　　10、退休人员基本医疗保险如何缴纳?

　　(1)2003年8月31日前已退休的参保人员，不受基本医疗保险最低缴费年限限制，从2012年4月1日起，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

　　2003年9月1日之后至2012年3月31日期间退休的参保人员，实际缴费年限不低于10周年的，从2012年4月1日起不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。实际缴费年限不足10周年的，单位以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按8%的比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，趸缴部分不计入个人账户。单位一次性缴纳有困难的，经申请可以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按8%的比例继续缴费至最低实际缴费年限10周年，缴费基数每年调整一次。

　　(2)参加城镇职工医疗保险的人员，2012年4月1日以后按规定办理退休手续并按月领取基本养老金时，其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满25周年、女满20周年，且实际缴费年限不低于10周年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限或实际实际缴费年限不足的，单位以上年度全市在岗职工平均工资的基数，按8%的比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，趸缴部分不计入个人账户。

　　(3)按灵活就业方式参加本地基本医疗保险的退休人员，其累计缴费年限(含视同缴费年限)男满25周年、女满20周年，且实际缴费年限不低于10周年的，2012年4月1日以后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的，个人以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按8%的比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，趸缴部分不记入个人账户。一次性缴纳有困难的，经申请可按上年度全市在岗职工平均工资为基数，继续缴费至达到最低累计缴费年限和实际缴费年限，缴费基数每年调整一次。

　　医保待遇报销、转院备案：2821130，

　　医保缴费、关系转移、医疗年限认定：2821126

　　电子邮箱：dpylbxk@163.com