委 托 书
委托人： ，性别 ，身份证号 ，与接种学生的关系是 。
被委托人： ，性别 ，身份证号 ，与接种学生的关系 。
由于本人 (原因)不能亲自陪同我的孩子进行新冠疫苗接种，特委托 作为我的委托人代表我陪同孩子进行新冠疫苗接种。对于接种过程中被委托人签署的有关文书，我均予以认可，并承担相应责任。
委托人：
2021年 月 日
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