山西居民医保门诊医疗费用结算办理

　　医疗费用结算

　　居民门诊统筹定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，确保参保居民门诊就医费用直接结算。参保居民凭本人社会保障卡（或医保凭证）等有效证件到居民门诊统筹定点医疗机构门诊就医，只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹资金支付的部分，由医保经办机构定期向定点医疗机构（医疗集团）支付。

　　居民门诊统筹医疗费用的支付方式，由医保经办机构结合县乡医疗机构一体化打包付费情况确定，可采取总额预算、按人头付费的方式，建立以服务质量为主的考核结算机制。医保经办机构要将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并依据协议内容对居民门诊统筹定点医疗机构进行服务质量年度考核，考核结果与基金结算挂钩。

　　参保居民因病确需转诊的，经居民门诊统筹定点医疗机构同意后，可转至统筹区内上级定点医疗机构门诊就医，发生的符合规定的门诊医疗费由其门诊统筹定点医疗机构按规定报销。未经转诊，在非定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。

　　参保大学生寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门诊（急诊）医疗费用和经本校医疗机构批准转诊的门诊医疗费用先由个人全额垫付，回校后凭有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到校医疗机构办理报销手续。

　　异地居住并办理异地就医备案的参保居民，在指定的居住地医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理报销手续。