青岛市医保报销比例

　　█住院报销

　　①职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，年度累计在4万元以下的部分，退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%，退休(职)后分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分，退休(职)前统一支付比例为95%，退休(职)后统一支付比例为97%。

　　②居民医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。

　　参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

　　█门诊大病报销

　　参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内门诊大病医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照以下比例支付

　　职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%;

　　居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。

　　享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门诊医疗的费用，基本医疗保险基金在本办法支付比例的基础上增加5个百分点。

　　职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

　　█参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：

　　1、符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用：职工社会医疗保险参保人支付比例为 90%；居民社会医疗保险参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%，二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元；

　　2、符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用：在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为60%；二档缴费的成年居民支付比例为50%。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为70%；二档缴费的成年居民支付比例为60%。一个年度内最高支付20万元。

　　3、乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用：在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为60%；二档缴费的成年居民支付比例为50%。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为70%；二档缴费的成年居民支付比例为60%。一个年度内最高支付20万元。

　　█参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：

　　1、符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用：医疗费用纳入特药特材救助，支付比例为70%；个人按照比例负担的医疗费用纳入大额救助，大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　2、基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用：大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　3、基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用：大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　符合条件的低收入家庭参保人在享受前款规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。