山西省居民医保普通门诊统筹管理办法政策解读

　　《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》政策解读

　　为贯彻落实省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，按照国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）精神，我省制定出台了《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（简称《管理办法》），自2021年起我省全面实施城乡居民普通门诊统筹制度，现对《管理办法》解读如下：

　　一、什么是城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹？

　　普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付的制度。

　　二、为什么要实施城乡居民普通门诊统筹制度？

　　国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）要求，“建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡”。2020年6月16日，省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，要求“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，完善城乡居民门诊统筹政策”。在我省全面实施城乡居民门诊统筹制度可增强城乡居民门诊保障共济能力，提高基金使用效率，提升参保居民门诊保障待遇水平。

　　三、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？

　　参加我省城乡居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民。

　　四、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？

　　我省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作遵循以下基本原则：

　　（一）坚持保障基本，用于保障参保居民日常门诊常见病、多发病就诊发生的医药费用支出；

　　（二）坚持统筹共济，坚持总量控制、量入而出，保障适度和待遇公平；

　　（三）坚持协议管理，主要依托社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院（医务室）等基层医疗机构为城乡居民提供门诊统筹就诊服务和待遇支付，方便群众就医，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率。

　　五、普通门诊统筹基金如何筹集？

　　城乡居民普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。所需基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费，原则上应控制在当年城乡居民基本医保基金筹资总额的5-10％。

　　六、普通门诊统筹的具体待遇是什么？

　　（一）起付线与报销比例。城乡居民门诊统筹不设起付线，甲类项目由统筹基金支付60%，乙类项目由统筹基金支付50%。

　　（二）支付限额。城乡居民普通门诊统筹年度支付限额确定为200元，单次支付限额为50元。

　　七、普通门诊统筹的待遇享受期？

　　城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期相同。

　　八、参保居民如何选择定点医疗机构？

　　参保居民在参保缴费时，可在参保地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构名单中，自行选择（或由医保经办机构指定）一家定点医疗机构作为其门诊统筹定点服务医疗机构。医疗资源相对薄弱的地区，参保居民可选择一所乡镇卫生院和所辖的一所村卫生室作为门诊统筹定点医疗机构。定点高校医疗机构承担本校全部参保在校学生的门诊统筹医疗服务及管理工作。居民门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定，参保居民在下一年度参保缴费时未办理变更登记的，自动延续定点。未成年人、丧失劳动能力的残疾人、无民事行为能力和限制民事行为能力的参保人员可由其监护人或亲属代为选择或变更门诊统筹定点医疗机构。

　　九、个人账户原有余额是否可以继续使用？

　　自2021年1月1日起，各统筹地区不再向参保居民个人账户分配基金，但个人账户原有余额不作废，可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。