肇庆城乡居民医保实施细则 肇庆城镇居民医保办理方式

　　肇庆市城乡居民基本医疗保险办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善本市城乡居民医疗保障体系，促进城乡基本医疗保障均等化，根据《中华人民共和国社会保险法》以及国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称：城乡居民医保）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，不断促进市民健康水平的提高。

　　第三条 城乡居民医保参保范围：

　　（一）本市户籍及持有本市居住证的非从业居民。

　　（二）本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校、中小学校的全日制在校学生，以及幼儿园学生。

　　以上参保对象统称城乡居民。

　　第四条 全市各级政府应当将城乡居民医保事业纳入国民经济和社会发展规划，为城乡居民医保提供经费保障，促进城乡居民医保事业的可持续发展。

　　第五条 医疗保障部门是城乡居民医保主管部门，市医疗保障部门负责全市性政策制定、监督指导管理等工作。县（市、区）医疗保障部门负责辖区内城乡居民医保的监督管理工作。

　　社会保险经办机构按职能负责城乡居民参保登记、缴费核定、就医管理、待遇支付、基金财务、数据统计分析、咨询、权益记录等各项经办业务。

　　财政部门按职能负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理。市财政部门会同市医疗保障部门共同监督各地财政补助资金到位，制定相关的财务管理办法和会计核算办法，落实经费，保障城乡居民医保工作的开展。

　　发改部门负责将城乡居民医保工作纳入国民经济和社会发展规划。

　　公安部门负责做好居民户籍信息的管理，及时向有关部门提供城乡居民医保所需相关信息。

　　机构编制部门负责完善社会保险经办机构城乡居民医保业务人员编制设置，确保城乡居民医保工作正常开展。

　　卫健部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗行为，为城乡居民提供质优价廉的基本医疗卫生服务。

　　民政部门负责及时向社会保险经办机构提供特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障对象和低收入救助对象名单，协助做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。

　　扶贫部门负责提供全市精准扶贫建档立卡对象名单，协助做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。

　　教育部门负责协助做好在校学生参加城乡居民医保工作，各类学校应当做好在校学生参加城乡居民医保宣传发动工作，积极配合社保部门（居、村委会）做好学生参保工作。

　　残联负责做好残疾人的认定和统计工作，做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。

　　镇政府、街道办事处协助辖区居民办理参保登记或者变更手续、代收代缴个人应缴纳的医疗保险费、社会保险待遇申报等业务。

　　税务部门负责城乡居民医保的征收工作。

　　审计部门负责对城乡居民医保办法执行情况实施审计监督。

　　市场监管等部门各司其职，共同做好城乡居民医保工作。

　　第六条 城乡居民医保实行市级统筹，统一政策，统一管理，统收统支，实行市级财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保只建立统筹基金，不设个人账户。城乡居民医保基金不足支付或预支付能力不足时，由各级政府共同负担解决。

　　第二章 基金筹集

　　第七条 城乡居民医保基金筹集来源如下：

　　（一）参保人缴纳的医疗保险费。

　　（二）各级财政补助、补贴。

　　（三）城乡居民医保基金的利息。

　　（四）法律法规规定的其他收入。

　　第八条 城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，建立个人缴费和政府补助同步增长机制。

　　（一）个人缴费标准。缴费标准原则上为上一年度全市居民人均可支配收入的1%。如计算结果低于国家或省规定的标准，按国家或省规定的标准执行。计算结果四舍五入精确到元。

　　（二）政府补助标准。政府补助标准按照国家和省的规定执行，并同步增长。

　　城乡居民医保个人缴费标准和政府补助标准，结合本市统筹基金收支、医疗费用增长、居民人均可支配收入、财政预算等情况适时调整，具体调整方案由市医疗保障部门会同市财政部门共同制订，并报市政府批准实施。

　　第九条 本市特困供养人员（原城市“三无”、农村“五保”，下同）、孤儿、城乡最低生活保障对象、建档立卡贫困对象、残疾人和优抚对象、低收入救助对象（包括低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者）以及其他符合法律法规规定的人员，其参加城乡居民医保所需的个人缴费部分，由当地医疗救助基金或财政资金资助。

　　第十条 政府补助城乡居民医保所需的资金，由各级政府共同分担，纳入每年财政预算。

　　鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村集体经济组织成员个人应缴纳的城乡居民医保保险费给予补助。

　　第十一条 城乡居民医保以自然年度（即每年1月1日至12月31日）为一个保险年度（以下简称城乡居民医保年度）。每年的10月1日至12月31日为下一保险年度的缴费期。

　　第十二条 城乡居民按时足额缴纳城乡居民医保费，具体征缴按《广东省城乡居民基本养老保险费和城乡居民基本医疗保险费征收暂行办法》等规定执行。

　　第十三条 全市各级政府补助和资助城乡居民医保参保的医疗救助基金，按规定及时足额划入城乡居民医保市级财政专户。

　　政府补助资金的具体分担、划拨办法由市财政部门会同市医疗保障部门另行制订。医疗救助基金划转城乡居民医保基金由当地医疗保障部门按有关规定执行。

　　第十四条 城乡居民医保年度内发生下列情形的城乡居民，提供相关依据材料，可在年度中间参加城乡居民医保，但不得重复参保，缴费标准为全年度个人缴费标准：

　　（一）终止或中断职工医保关系的人员。

　　（二）本市行政区域外转入本市各类学校全日制就读的学生。

　　（三）新出生婴儿。

　　（四）新迁入户人员。

　　（五）刑满释放人员。

　　（六）退役士兵。

　　（七）特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、建档立卡贫困对象，低收入救助对象、丧失劳动能力的残疾人。

　　（八）其他法律法规规定的人群。

　　第十五条 参保人在缴费期内足额缴纳城乡居民医保保险费的，次年1月1日至12月31日期间享受相应的城乡居民医保待遇；未按时缴纳医疗保险费的，次年停止享受城乡居民医保待遇。中途参保缴费人员自缴费的次月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇。

　　新出生婴儿在出生后3个月内按规定缴纳当年度城乡居民医保保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇，但普通门诊待遇除外。出生后超过3个月参保的，自缴费次月1日开始享受。如新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，可选择缴纳两个年度的医疗保险费。尚未入户新出生婴儿可凭出生证明先行办理参保手续，在参保缴费地入户手续完备后再予报销。

　　第十六条 已参加本市城乡居民医保的城乡居民，在城乡居民医保年度内同时参加职工医保的，从职工医保缴费的次月1日开始享受相应的职工医保待遇，在享受职工医保待遇期间不再重复享受城乡居民医保待遇。

　　参保人在城乡居民和职工医保之间转换的，按以下规定执行：

　　（一）城乡居民医保参保人转参职工医保且职工医保处于缴费到账状态的，就医时按职工医保待遇核报。但入院时为城乡居民医疗保险参保人，住院期间转入参加职工医保的，出院时按照城乡居民医保有关规定享受待遇，由城乡居民医保基金承担。

　　（二）原已参加城乡居民医保的参保人，职工医保停保后恢复城乡居民医保待遇。入院时为职工医保参保人，住院期间停止缴纳职工医疗保险费，出院时为城乡居民医保参保状态的，按职工医保和城乡居民医保享受时间分别结算、分别收取，由职工医保基金和城乡居民医保基金分别承担，或全部由城乡居民医保基金承担。

　　按治疗期结算的特定病种门诊参照上述的住院规定执行。

　　第三章 医疗待遇

　　第十七条 城乡居民医保参保人可按规定享受住院、特定病种门诊、普通门诊以及符合政策规定的生育医疗待遇。

　　第十八条 参保人到定点医疗机构住院治疗，所发生符合政策范围的医疗费用，城乡居民医保基金起付标准为：一级医疗机构200元/次，二级医疗机构600元/次，三级医疗机构1000元/次。

　　市外医院就医起付线为市内同级医院起付线的120%。

　　第十九条 起付标准以上、最高支付限额以下符合政策范围内的医疗费用，支付比例为：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。中医药总费用占住院总费用20%以上（含20%），以及治疗恶性肿瘤、重型地中海贫血、慢性肾功能不全（尿毒症期）的，支付比例再提高5个百分点，但同时符合以上2种（含2种）情形以上的支付比例不累计提高。

　　参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行转诊制度，分别按以下比例支付：

　　（一）城乡居民医保参保人按规定转诊到本市指定转诊市外定点医疗机构就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

　　（二）城乡居民医保参保人未按规定转诊到本市指定转诊市外定点医疗机构，以及到非指定转诊定点医疗机构就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点。

　　（三）异地居住人员需办理异地就医备案手续，在备案地市的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报；参保人转诊到备案以外的定点医疗机构参照市外转诊规定执行。

　　（四）参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外），不予报销。

　　第二十条 在一个保险年度内，参保人发生符合政策范围内住院、特定病种门诊医疗费用由城乡居民医保基金累计支付的最高限额为本市上年度居民人均可支配收入的8倍左右。

　　第二十一条 根据城乡居民医保基金收支、居民收入水平变化，起付标准、支付比例、最高支付限额标准需调整的，由市医疗保障部门会同市财政部门提出调整方案，报市政府审定。

　　第二十二条 特定病种门诊和普通门诊制度由市医疗保障部门会同有关部门另行制定。

　　第二十三条 城乡居民医保住院前门急诊医疗费用的结算：

　　（一）参保人因病情需要在急诊、门诊后直接转入住院治疗的，住院前24小时内的当次急诊、门诊发生的医疗费用（以发票日期为准），可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入城乡居民医保基金支付范围。

　　（二）参保人在定点医疗机构发生急诊、抢救，经抢救无效死亡的，本次抢救所发生符合政策范围内的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，按住院结算有关规定进行结算。

　　（三）门诊留观的参保人直接转入住院治疗的，住院前72小时发生的门诊留观医疗费用（以发票日期为准）可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入城乡居民医保基金支付范围。

　　第二十四条 符合以下条件的院外定点医疗机构检查、检验所产生的费用，可以纳入当次城乡居民医保基金支付范围，与当次就医的医疗费用合并计算，由定点医疗机构予以即时结算：

　　（一）有主管医生医嘱和病历记录，确因病情需要到院外做的检查、检验。

　　（二）本院无该检测设备。

　　（三）有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。

　　第二十五条 参保人发生符合本办法规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。

　　已参加城乡居民医保的女性参保人发生符合政策的妊娠分娩医疗费用，阴式分娩限额支付1000元，剖宫产、多胞胎产及分娩期间合并治疗妊娠并发症或自身疾病，按住院待遇有关规定纳入城乡居民医保基金支付。

　　第二十六条 通过城乡居民医保基金筹集一定比例资金，建立城乡居民大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，发挥托底保障功能，缓解城乡居民因病致贫，因病返贫，具体办法另行制定。

　　第四章 待遇管理

　　第二十七条 纳入城乡居民医保基金核报范围的医疗费用，需符合国家、省、市规定的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施及医用材料的范围，以及定价、收费等规定。不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。具体药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准管理规定由市医疗保障部门会同有关部门另行制定。

　　第二十八条 参保人有以下情况的，可依照有关规定享受城乡居民医保待遇：

　　（一）经备案在异地就医的参保人，在备案定点医疗机构或回到本市定点医疗机构就医，按照市内定点医疗机构就医或异地就医的相关规定享受城乡居民医保待遇。

　　（二）参保人因急、危、重症疾病须就近在市外医疗机构住院的，可委托他人在5个工作日内报参保地社会保险经办机构备案，其医疗费用经参保地社会保险经办机构核准后，纳入城乡居民医保核报范围的医疗费用按市内同级定点医疗机构支付比例支付。

　　（三）参保人既在本市又在异地同时参加基本医疗保险（指职工医保或城乡居民医保），在异地已办理过报销手续又向本市申报城乡居民医保待遇的，只能选择一个参保地报销待遇，不重复享受。

　　第二十九条 参加商业保险的，商业保险报销后，再到城乡居民医保报销的，重新按照城乡居民医保待遇核报，两者报销总额之和不能超过发票金额。

　　第三十条 参保人因意外等原因就医，其部分或全部医疗费用依法应当由第三人负担的，分两种情况处理：

　　（一）已明确第三人承担医疗费用的比例，且无证明资料表明第三人不履行的，核报待遇时确定参保人应当承担医疗费用的比例，其对应的医疗费用按本市城乡居民医保待遇的标准计算。

　　（二）第三人无力承担或者第三人逃逸的，以及第三人承担医疗费用的比例无法确定的，由城乡居民医保基金先行支付，具体先行支付经办规程另行制定。

　　第三十一条 特定病种门诊是指治疗和治愈周期漫长、医疗费用较高，经市医疗保障部门会同相关部门核准后，其门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付的一类特定疾病，具体按照市医疗保障部门会同有关部门确定的目录执行。

　　特定病种门诊目录根据国家、省规定和城乡居民医保基金运行情况适时调整。

　　第三十二条 普通疾病出院带药一般不得超过7日用量；对于需长期治疗的慢性病、老年病，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，原则上不能超过3周。出院超量带药或带静脉注射药品、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，城乡居民医保基金均不予支付。

　　第三十三条 参保人住院治疗已符合出院标准，因各种原因拒绝办理出院手续的，定点医疗机构应及时通知社会保险经办机构，同时递交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告（需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名）。经社会保险经办机构核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用，城乡居民医保基金均不予支付。

　　第三十四条 城乡居民医保基金不予支付的范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的。

　　（二）应当由第三人负担的。

　　（三）应当由公共卫生负担的。

　　（四）在境外（含港、澳、台）就医的。

　　（五）其他法律法规规定的医保基金不予支付的情形。

　　第三十五条 城乡居民医保基金年度累计最高支付限额是指参保人一个保险年度内，一次或多次住院、特定病种门诊就医等待遇项目由城乡居民医保统筹基金支付部分的年度累计支付总额。

　　城乡居民医保基金年度累计最高支付限额按出院、门诊日期所属的年度核定。

　　第三十六条 长期住院超过90天（含90天）的参保人，每90天与定点医疗机构结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。

　　第三十七条 参保人医疗费用按以下方式结算：

　　（一）参保人在定点医疗机构即时结算的：起付标准以下、纳入医保基金支付范围的个人自付部分及自费部分的医疗费用由参保人直接与各定点医疗机构结算，并经本人或其亲属签名确认；起付标准以上应由城乡居民医保基金支付的，社会保险经办机构按照结算管理有关规定与定点医疗机构直接结算。

　　（二）参保人因定点机构没有联网或结算系统故障等客观原因不能即时结算的：参保人在定点医疗机构全额支付住院费用后，携带原始票据等资料到参保所在的社会保险经办机构办理报销，社会保险经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇标准核报。

　　第三十八条 参保人发生医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起2年内向参保地社会保险经办机构申报待遇；超过2年的，城乡居民医保基金不予支付，因不可抗力、或存在法律纠纷等特殊情况除外。

　　第五章 医疗服务监督管理

　　第三十九条 各级医疗保障部门单独或会同有关部门对定点医疗机构实施监管，开展定期或不定期检查。

　　第四十条 按属地管理原则，社会保险经办机构通过与医疗机构签订基本医保服务协议，实行协议管理。市社会保险经办机构负责制定定点医疗机构服务协议文本，各地社会保险经办机构与当地定点医疗机构签订，服务协议文本应征求定点医疗机构等各方意见。

　　第四十一条 通过设置不同级别定点医疗机构的付线标准、报销比例等的不同，引导参保人分级诊疗。定点医疗机构级别以卫生健康部门公布为准，如因级别发生变更影响到参保人城乡居民医保待遇的，定点医疗机构应及时书面告知市医疗保障部门。市医疗保障部门收到定点医疗机构级别变更的书面资料后，3个工作日内向社会公告该定点医疗机构的起付线标准、报销比例等城乡居民医保待遇变化的相关信息，公告满1个月后按新的级别核算参保人城乡居民医保待遇。

　　第四十二条 本市定点医疗机构为参保人提供基本医疗服务。定点医疗机构设立基本医疗保险管理办事机构，配备专（兼）职城乡居民医保工作人员，按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人就医的医疗费用情况。社会保险经办机构可根据工作需要，派出工作人员进驻定点医疗机构参与医保管理。

　　第四十三条 定点医疗机构必须认真审验就诊患者与身份证或社会保障卡是否一致，确认后，及时办理城乡居民医保就医登记手续。未履行身份确认义务的，定点医疗机构按服务协议等有关规定承担责任。

　　第四十四条 定点医疗机构必须在保证参保人基本医疗的前提下，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，定点医疗机构应本着“总额控制、结构调整”的原则进行运作。坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则。凡违反国家、省、市用药、检查、治疗规范的，所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第四十五条 定点医疗机构应遵守病人转诊备案制度，确需转诊的，须报参保地社会保险经办机构备案。具体事宜按基本医疗保险转诊和异地就医管理办法的有关规定办理。

　　第四十六条 城乡居民医保基金与定点医疗机构的医疗费用结算在总额控制下，城乡居民医保基金采取按病种付费、按服务单元、按项目付费等付费方式与定点医疗机构结算。建立城乡居民医保基金与定点医疗机构的预付制度，每年年初按上年度城乡居民医保报销医疗费用的一定比例预拨周转资金，供定点医疗机构本年度周转，年终清算时作本年度实际已支付资金冲销。

　　第四十七条 各级社会保险经办机构可在签订城乡居民医保服务协议中，明确预留应拨付定点医疗机构医疗费用总额的5%左右作为医疗保险服务质量保证金，按年终根据服务质量考核结果兑现，医疗保险服务质量保证金管理及返还考核办法由市医疗保障部门另行制定。

　　第六章 附 则

　　第四十八条 参保人在已缴费期间与用人单位建立劳动关系后参加职工医保的，缴交的城乡居民医保保险费不退；在已缴费期间参加职工医保后又重新参加城乡居民医保的，此期间不再缴费。

　　第四十九条 本办法由肇庆市医疗保障局负责解释。

　　第五十条 本办法从2019年6月1日起施行，同时废止《关于印发肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（肇府办〔2011〕34号）。