肇庆市肇福保保障范围（肇庆社保报销范围）

　　一、肇庆市肇福保保障范围及报销待遇

　　一次报销

　　报销范围：保险年度内在住院期间和特定病种门诊就诊，产生的医保目录范围内费用经基本医保、大病保险等报销后需个人负担部分

　　年累计免赔额度：2万元

　　报销比例：非严重既往症人群70%，严重既往症人群35%

　　年累计报销限额：100万元

　　二次报销：

　　报销范围：保险年度内在住院期间和特定病种门诊就诊，产生需个人承担的合规医疗费用（含“一次报销”后医保目录范围内剩余自付及医保目录范围外自费部分）

　　年累计免赔金额：4万元（含“一次报销免赔额”）

　　报销比例：

　　4万至20万（含）：非严重既往症人群70%，严重既往症人群35%

　　20万以上至50万（含）：非严重既往症人群90%，严重既往症人群45%

　　年累计报销限额：50万元

　　院外恶性肿瘤特药

　　报销范围：凭医生处方在指定药店购买的15种恶性肿瘤自费药品费用

　　年累计免赔额：无免赔额

　　报销比例：80%，参保前已罹患恶性肿瘤不赔付

　　年累计报销限额：150万元

　　罕见病特定药品

　　报销范围：使用罕见病药品目录中的6种药品产生的费用

　　年累计免赔额：无免赔额

　　报销比例：80%，参保前已罹患罕见病不赔付

　　年累计报销限额：100万元

　　备注：严重既往病指以下四大类

　　1、肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）

　　2、肝肾疾病：肝衰竭、肝硬化、肾功能不全

　　3、心脑血管疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）、脑血管疾病（脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血）

　　4、肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　二、肇福保不予报销范围

　　1、肇福保”参保人在保险期间停止参加肇庆市基本医疗保险或本市其他医疗保障的，在停止享受基本医疗保险待遇或本市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入“肇福保”支付范围。

　　2、肇福保”参保人未按肇庆市基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用、非定点医疗机构开具的处方药等），“肇福保”不予支付。

　　3、“一次报销”及“二次报销”待遇，不按肇庆市规定转诊市外定点医疗机构就医等，报销比例减半支付。参保人已享受医疗救助、公务员医疗补助、商业健康报销等报销等，仍然按本方案计算待遇，但报销总额不超过医疗费用发票总额。

　　4、 肇福保”参保人发生的应当由第三人负担的费用，包括但不限于应由工伤保险、侵权责任方、公共卫生经费、境外就医等情形支付的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“肇福保”保不予支付。

　　5、不纳入“肇福保”支付的诊疗目录范围

　　同《肇庆市基本医疗报销不予支付的诊疗目录范围》。

　　6、不纳入“肇福保”支付的其他情况

　　A.参保人故意自致伤害或自杀，但参保人自杀时为无民事行为能力人的除外；

　　B.参保人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　C.参保人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

　　D.参保人醉酒或受毒品、管制药物的影响；