本人于________年_____月_____日,因机动车驾驶证(准驾:________)证号:_____________________________遗失□被盗□被抢□,现向XX市公安局交警总队车管所申请补领机动车驾驶证。
特此声明!
告知:机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间,机动车驾驶人不得申请补发。机动车驾驶人补领机动车驾驶证后,原机动车驾驶证作废,不得继续使用。机动车驾驶人违反规定继续使用原机动车驾驶证的,由公安机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款,并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反规定,采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的,由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款,记6分并收回补领的机动车驾驶证。
本人对告知内容已充分了解,并对遗失声明和资料的真实性负责。
申请人签名:
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