口述｜上海新冠感染重症治疗“关口前移”，社区医生直面矛盾

·“开药（Paxlovid）是有要求的，要先由家庭医生查看这个病人的情况，确认符合要求，再写申请单，发给我们的医务科，医务科会发给闵行区中心医院呼吸科的医生，评估到底能不能用这个小分子药物，如果结论是可以使用，我们就可以告知患者家属到总部去配药。”

1月6日下午，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在静安区曹家渡街道社区卫生服务中心调研指导。图片来源：“上海静安”微信公众号

“你现在到华山医院去看病，排队要6-7小时，吊盐水的地方都没有了。现在社区条件那么好，如果病人能在72小时里面到这里来，主要的药物第一时间用上去，95%以上都不会进展到重症的。就在这里，可以体现防重症。”1月6日，在“上海静安”发布的视频中，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在上海市静安区曹家渡街道社区卫生服务中心调研指导时说道。

1月3日，据“上海发布”消息，上海市正全力推进第二轮扩容增能，推动新冠重症感染者在社区层面的“早发现、早干预、早分流”。截至2023年1月2日，上海市社区卫生服务机构新增吸氧位1711个、输液位2562个，发热诊间238间、病床665张、心电监护仪243台。同时，抗病毒药物（小分子药物）、指氧仪、氧气罐等物资优先向社区倾斜配备。

1月6日，据“上海医保”微信公众号介绍，上海市紧急将新冠治疗相关药品临时纳入医保报销范围，其中包括近期备受关注的美国辉瑞公司生产的奈玛特韦片/利托纳韦片（Paxlovid）。1月7日，据上游新闻报道，上海虹口区一家社区卫生服务中心的工作人员透露，辉瑞Paxlovid的价格是1890元一盒，有些老年人支付10%，差不多个人支付189元，但还要看每个人的报销比例。

周红和郝磊，分别是上海嘉定区和闵行区的社区医生。近一个月，他们亲历了新冠疫情带来的变化，病人像潮水一样，发热和配药的来一波，褪去，输液和肺炎的又来一波。“我们的工作强度与日俱增。”周红说。周红和郝磊同样也是家庭医生，老人和有基础疾病的人是他们服务的重点对象，重症的端倪出现后，他们无能为力的时刻也多了起来。

以下是他们的讲述：

口述者：周红，上海嘉定区嘉定工业区社区医生、家庭医生

口述时间：1月5日

嘉定工业区社区卫生服务中心有1个中心医院，2个分中心医院，和十几个站点，也有老年护理病房，医生总共有50多个。最近，我们的工作强度与日俱增，到处都缺人手，站点一周只能开门两天。我现在一周上六天半的班，每天从8:00到21:00，排班可能是满的。没办法，紧着能用的医护人员，大家尽力呗。

近一个月，工作内容的变化很明显。我每周上一趟发热门诊的班，上上周，感冒药、退热药非常紧张，所以我们就进行了管控，不过其他的药大家不囤。上周开始，咳嗽的人明显增多。

我今天（1月5日）接诊的人中，肺炎患者特别多。因为我们放开补液了，很多肺炎患者来挂水，基本上不大有人配感冒药了。像张文宏医生说的，重症潮可能要比感染潮滞后一些，现在看来，普遍的感染期已经过去了，重症的患者开始出现了。

发热门诊病人的数量变化也很明显，刚开始经历了一个急剧增加的阶段，一天有两三百号人，我们实在忙不过来，就增加了一个发热门诊。接着发烧的人数出现了一个急剧下降的阶段，从上周末开始，发热门诊的人就比较少了，上周五（2022年12月30日）可能只有100来个人，上周末（2022年12月31日、2023年1月1日）可能只有70-80个。我们中心医院的发热门诊，原来排队要5-8个小时，今天（1月5日）只要排3-4个小时。上周，正好我们医护人员也都“阳康”了，陆续返岗，只是病人数量已经不多了。

但上周五还是上周六，我们开放了补液，病人又开始“疯狂”增加。相比配药，开始补液以后，我们工作的强度是非常大的。配药轻轻松松，医生开处方，患者付费拿药，就结束了。但开补液的话，医生要问诊，由于有很多外配药补液，还要核对。接诊一个补液病人的时间，是接诊一个普通病人的2-3倍。

本来我们只有一个人开补液，后来又增加了一个人。我们现在优先给重症的新冠感染患者补液，因为只有40个补液的座位。慢性病的补液我们不开，其他有些人其实不一定需要补液，比如有的老年人有一些不科学的想法，每年补液，来冲冲血管之类的，我们也都拒绝。还有很多人来做胸片，胸片的拍摄量也一天比一天高。我们的CT仪器刚到，正在调试中。

矛盾在社区

这几天让我感受比较深的是，我们社区层面集中了很多矛盾。现在有报道说，社区的药很多，其实不是的，我们的药（包括感冒退烧药和抗病毒药物）真的很少，老是断，我们每天会耗费非常多的精力和病人解释这个事情。

直到上周，辉瑞Paxlovid在我们社区医院也只有几十盒，一般的病人配不到。我们主要是给病房——老年护理院、养老院的病人开。这些都是长期卧床，身体很差的病人，感染之后风险很高。开药要有相应的检查证明，65岁以上，核酸有问题，或肺部感染，而且一定要在感染早期等等，必须登记得很清楚。

具体的流程我不清楚，因为我只负责我管辖片区的门诊，还没有开出过这个药。不过一个同僚告诉我，有市区的门诊已经可以开这个药了。每个社区医院的分配额度不一样。

资料图

但在门诊，很多人来问能不能开这个药。今天上午看了大概60个病人，有10多个是来配这个药的。有人来为老家（外省）的老人开药，说老人已经八九十岁了，已经感染，发烧了，问我能不能配一点，寄回去。我就建议他让老人就近治疗，因为这个药有很多药物冲突，这样开回去不安全。还有的人说：“上面说了大家都可以来你们社区配，你为什么不给我配？”我也请示过领导，领导说不给，要留给病房的老年病人，这样的考虑也是合理的。

很多的宣传都说，新冠的诊疗要由社区医生、家庭医生来承担，但我们人手有限，而且药品没有跟上需求，我们也很苦恼。但这周，Paxlovid应该是进货了，刚才同事告诉我，现在我们社区医院有900多盒，只要符合条件，在门诊也可以开。

重症“灰暗时刻”

如果要说其他印象比较深刻的事情，昨天（1月4日）也发生了一件。我是家庭医生，签约了一个老年病人，脑梗后瘫痪、失语，卧床8年了，只能通过鼻饲来补充营养，平时要插导尿管。他的家里人真的很孝顺，最近给我打电话说，这3个月老人自己可以小便，所以他们就一直没有给老人插导尿管。昨天上午我遇到他儿子，问了一下老人小便怎么样，他说还挺好的，上午有小便。到16:30我下班以后，他给我打电话说，不行了，老人快一天没尿出来了，问我能不能帮忙，我就答应了。但是老人膀胱充盈得太厉害了，导尿管怎么都插不进去。

我在我们单位的技术水平还算比较好的，找别人估计也不行，所以后来只能叫120。这是一件比较痛苦的事情，因为老人没法正常用嘴巴呼吸，还有个气管插管。而且因为长期卧床，他也没打疫苗，如果感染新冠，他不一定能撑过来。昨天没办法，因为膀胱充盈太厉害了，老人整个人都已经在喘了，只能去急诊，否则可能都憋不过当天。急诊要等4个小时，家属急得都真的要哭了。

我也帮着打急诊的电话，问能不能照顾一下，都说不行，因为几乎所有去急诊的都是危重症的新冠病人，没办法给谁照顾，只能排队。

说实话，现在有点“灰暗时刻”的感觉。我现在遇到的病人都蛮让人痛心的。像昨天那个老人的情况，我也很难受，但我也实在没办法，帮不上他们。不知道他们现在情况怎么样，我没打电话问，怕帮不上他们忙。而且今天上午我也一直在忙，一下没停。

包括我楼上的邻居，人很好的一个叔叔，刚退休，退休金也很不错。前不久他刚动手术，心脏放了支架，又有骨髓瘤，每两个月要做一次化疗，现在又感染新冠，危重症，住院了。昨天他家属来找我，问我能不能给他配点基础药，我说可以。就在我周围，重症的新冠患者都挺多的，大家不能掉以轻心。

口述者：郝磊，上海闵行区莘庄社区卫生服务中心社区医生、家庭医生

口述时间：1月6日

我们社区医院分了中心和站点，总共有60多名家庭医生，每个人有自己负责管辖的小区，平时我们都在自己负责的小区附近的站点上班，其他地方基本不去。

这几天很忙，工作量一下子大了很多。12月份的时候，我们莘庄社区卫生服务中心整体一天的接诊量大概在2000人左右，现在每天大概要3500-3800人，几乎翻了个倍。最近站点的工作量其实还好，工作时间一般是每天8:00到16:30。16:30以后，站点的医生可能会轮到去总部做延时门诊。总部比较累，每天要从早上8:00工作到晚上22:00。

前段时间来配药的人比较多，现在基本以看病为主，配药的人大概占20%左右。这几天来挂水的病人，尤其是老年人比较多，大部分人的症状是咳嗽咳痰、胸闷气促。多数人是在闵行区中心医院确诊肺炎之后，到我们医院来挂水的。闵行区中心医院排队输液，需要排上5-8小时，所以他们就把病人转移到我们这来。挂完之后，一般这些老人也不会再去闵行区中心医院了，会在我们这边继续开补液。也有一小部分人是没有去闵行区中心医院，直接在我们这看病的，但是我们条件有限，只能做胸片，拍不了CT。不过如果有肺炎的话，胸片也能看得清楚，我们也可以做血常规，能按照标准方案进行治疗。

忽然开放的补液

我记得我们社区医院是1月1日才开放补液的。我们收到开放补液的消息很突然，据说是闵行区中心医院输液室贴了一个公告，说如果排队时间太长，可以到附近的社区卫生中心进行补液。于是，病人就涌过来了。

资料图

1月1日早上8:00，我们开门的时候，门口排满了病人，爆满。我们当时还不知道有这个政策，后来领导才告诉我们，说开放补液了。突然出来一个政策，我们的压力也骤增。当天我们只有2个门诊医生，根本看不过来，后来我们门诊的办公室主任加急安排另外两名医生上门诊。我被安排在第二天（1月2日），临时上门诊代一天班，从早上8:00到晚上20:00多，完全没停过，中午都没吃饭。不过现在我们已经调整过来了，工作节奏还好。

出于安全的考虑，病人现在只能在我们社区医院总部和分中心挂水，站点是不能挂的。因为现在重症的病人比较多，也有病人挂着挂着忽然要抢救，站点人手不足，应付不了。我记得以前上海市医疗系统有规定，不能进行外院配的补液，意思就是，病人在哪个医院开的补液，就要在哪个医院吊。因为外院配的补液，过程中可能会出现问题，药水到底是哪里的，是不是最近开的，中间有没有私自换过药品，核对和确认是很难的，稍有差错，就可能出事。

我还是家庭医生，一般来说，如果病人真的有需求，24小时都可以随时咨询我。最近咨询的人比较多，咨询的问题也比较多，比较集中的问题有几个，一是“特效药”的问题；二是反复咳嗽，胸闷气促，或发热两三天了还没退下去该怎么办。还有人在闵行区中心医院看完病之后，用药有犹豫，也会来问我。

有一个和我签约的病人，大概3天前在闵行区中心医院确诊了肺炎，因为那里输液室太满了，她就到我们社区医院总部来挂水，挂了3天，效果不佳。她儿子很着急，来问我怎么调整，我跟他说了之后，他每天都会跟我汇报他妈妈的情况，比如发现他妈妈体温高了，或者准备去检查，都会来问我。基本上一天要打10多个电话，不光白天打，有一次凌晨2:30还给我打电话。到第6天，他妈妈的情况仍然不是特别好，我听他的描述，好像症状还加重了一点，就建议他转诊，再去闵行区中心医院看。他们去闵行区中心医院看完之后，需要住院，但是没有床位了，他还要求我帮他找床位。

我哪里找得出来？只能对他说：“我真找不到，家庭医生只能负责帮你咨询，或者调整用药情况之类的，但床位只能你们自己想办法。”我这么说了以后，他到现在也没给我打过电话，已经2天没消息了，不知道是不是生气了。当然也有可能是他们已经顺利住院，稳定了，希望是这种。

还有一对90多岁的老夫妇，发热、咳嗽、咳痰5天了，家属打电话给我，让我上门去看一下，老太太的症状其实不严重，但她本来有高血压和冠心病，本人比较焦虑。年纪大了，对新冠有点害怕。我上门看过之后，发现他们用的药还不错，就告诉他们后续应该用什么药，去哪里配，然后安慰了一下老太太。第二天家属跟我反馈，她的情绪明显好转了，自己感觉好像症状都有了好转。我觉得病人还是比较相信我们的，我也挺开心。

家庭医生是申请Paxlovid的第一关

一开始，辉瑞Paxlovid在我们社区医院的数量其实是比较充分的，市里给了我们大概150盒，优先给社区养老院的可能发展为重症的新冠患者使用。开药是有要求的，要先由家庭医生查看这个病人的情况，确认符合要求，再写申请单，发给我们的医务科，医务科会发给闵行区中心医院呼吸科的医生，评估到底能不能用这个小分子药物，如果结论是可以使用，我们就可以告知患者家属到总部去配药。

刚才有人在“健康云”上找我开这个药，我就让他加我微信详聊。在“健康云”上写字要很久，我回答之后要提交，不能再继续补充，只能等对方回答之后，我才能再回答，所以加微信或者打电话比较方便。等他加了我微信，我会详细问他是什么情况，比如是本人用还是给家里老人用。来咨询的一般都是给家里老人用，那么我要确认他首先是我辖区的患者，并且真的感染了新冠，如果本人不能来当面确认，就需要自己在家测过抗原，确定是阳性，而且感染的时间不能超过5天，否则的话申请也没意义了。还要防止有人囤药，买了放着，下次再用。因为有人有这种心理，我们的审核也需要严一点。这个药目前还不普及，现在是暂时纳入上海市的医保，所以才需要控制。

你可能觉得150盒不多，不能算充足，但其实一开始来开这个药的人不多，可以说寥寥无几。后来医务科还跟我们养老院的医生说，多看看养老院的老人，能用的尽量用，要不然药就砸在我们社区手里了。最后发现，新闻一炒作，瞬间就没了。今天上午医务科通知我们，现在已经没药了。

站点是不能配这个药的。我们在站点能做的有限，主要是根据病人的症状来告知他怎么处理，比如说合并细菌感染的轻症患者，我们头孢还是有的，可以开，如果不够的话，就建议他先到我们总部或者闵行区中心医院验血，拍CT或胸片，根据这个结果再来开相应的药物。

社区医院有一个特点，就是会接触到很多老人。有些老人思想也比较老，很多人一旦咳嗽、喉咙痛，就一定要求我们开抗生素，我们让他们去验血，他们基本都不会去验。最近因为新冠重症的病人多起来，我们跟他们说，咳嗽的时间太长，有可能是因为病毒累积到肺部去了，可能合并细菌感染，建议他们去验血，他们还是愿意去的，比以前听话了。

最好有类似于场景模拟的培训

最近出了很多的新冠诊疗方案，也有给我们基层指导的。从我的角度看，其实实用性不大。我们之前也有发一些相关的方案，但是没有现在这么详细，之前每周也会有一次针对新冠诊疗的培训，都类似于大纲，所以我们之前主要还是凭自己的经验来看病。

我们作为全科医生，要做到像专科医生那样，不现实，所以其实是需要针对性的培训的，最好是有一个类似于场景模拟的培训，把接诊病人的整个流程都说清楚。1月2日，张文宏医生来给我们培训，就说得很详细，怎么判断轻症和重症，如何用药，用药的剂量，用不用激素，都说得清清楚楚。

现在倒没什么在技术上比较难处理的病人，主要是工作的强度比较大。前段时间是感染高峰期，我们医护人员也大批感染，现在基本上都恢复了，但是还是有咳嗽、乏力等症状。我转阴大概3周了，还是在咳嗽，说话也比较累，有时候感觉喘气只能喘一半。我自己其实也怕肺炎，但暂时没时间去拍CT，先验了个血，还好没问题。希望过段时间能好一点。我前两天和一个呼吸科医生一起查养老院病房，他们说现在的局面要完全缓解，估计要1-2个月。

（文中周红、郝磊为化名）