2022年浙里医保温州益康保申请理赔指南（保障内容、理赔方式）

　　一、保障责任介绍

　　(一)“一站式”结算

　　理赔期开始后，“温州益康保”于参保人在温州市内医保定点医疗机构出院时和基本医疗保险、大病保险等同步一站式刷卡结算，相关医疗单据上会显示“全民健康补充医疗保险”的结算信息，无需提供其他材料，无需再进行线下报销。

　　“一站式”结算相关须知

　　(1)对于1至4月在温州市内医保定点医疗结构已刷卡结算符合住院及特殊病种门诊医疗费用的参保人，无法实现“温州益康保”一站式结算，我们将在医保部门的指导监督下，按“温州益康保”保险责任进行手工核算理赔。

　　对于达到相应责任起付线以上的人员，将由工作人员电话通知参保人(未成年人的通知其监护人)前往医保归属地内“温州益康保”线下网点或在“温州益康保“微信公众号个人中心> 影像上传模块，提交有效身份证件及银行卡，在接收到客户银行卡后，温州益康保运营中心将及时将报销款打入指定的银行账户。(注：如领款人非被保险人本人，需在工作日到窗口进行线下办理。

　　线下办理步骤：

　　1.被保险人携带本人身份证、本人银行卡前往各县(市、区)益康保窗口办理;

　　2.非本人办理的，代办人携带代办人本人身份证、被保险人身份证、被保险人银行卡前往办理。)

　　请1至4月已发生医疗费用的参保人员耐心等待“温州益康保”服务专员的电话通知，有序开展报销工作，确保各位参保人员及时享受到“温州益康保”的相关待遇，同时也避免参保人员拥挤、多跑、漏跑。

　　(2)对于1至4月在温州市外已刷卡结算符合住院及特殊病种门诊医疗费用的参保人，需提供纸质材料前往医保归属地内“温州益康保”线下网点进行零星报销。

　　5月开始，在浙江省内刷卡就医的无需提供纸质材料，在浙江省外刷卡就医的仍需提供纸质材料。

　　(二)窗口线下办理

　　为避免参保人在医保经办机构与商保公司之间频繁跑腿报销，增强参保人理赔报销体验感，2022年度“浙里医保·温州益康保”实现在医保经办窗口与基本医保报销线下一体化结算。相关办理方式如下：

　　(1)基本医保部分已完成刷卡结算或零星报销的参保人，需携带身份证、银行卡等相关材料到温州市各县(市、区)“温州益康保”窗口申请理赔报销。

　　(2)基本医保部分尚未结算的参保人，可直接前往基本医保参保归属地的医保窗口申请报销，医保费用与“温州益康保”费用将会一次性办理。

　　线下零星报销所需材料

　　(1)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　(2)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

　　(3)医疗费用发票

　　(4)医疗费用清单

　　(5)医保结算单

　　(6)交通事故认定书、法院判决书、调节协议书、等公检法部门出具的证明(涉及第三者责任时需提供)。

　　注：因工作需要，鹿城区“温州益康保”线下窗口搬迁至广润嘉苑一楼办公。因搬迁影响，2022年5月13日(星期五)原泰安大厦”温州益康保“窗口暂停办理业务，2022年5月16日(星期一)在广润嘉苑新址恢复办理业务。

　　(三)微信公众号办理

　　在“温州益康保“微信公众号进行特殊药品报销申请和上传影像提交有效身份证件、联系方式及银行卡信息。

　　参保人可以在“温州益康保”微信公众号依次点击个人中心>特药服务。上传特殊药品报销申请材料，发起理赔申请，由专业人员进行后台审核。(温馨提示：特殊药品一定要在微信公众号公布的指定药店购买。)

　　特殊药品报销所需材料

　　(1)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　(2)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

　　(3)病理诊断报告

　　(4)药品处方

　　(5)免疫组化/基因检测报告

　　(6)罕见病诊断书和定点医院证明

　　首批特殊药品清单

　　首批指定定点药店清单

　　注：对于在投保期内即2022年5月1日前在新增指定定点药店购买特病药品的费用不纳入保险保障范围。

　　(四)参保人员在基本医疗保险等待期内发生的医疗费用，承保公司不承担保险责任。

　　(五)在温州市外就医的费用，按60%纳入起付线累计。

　　①下载电子保单。“浙里医保·温州益康保”提供参保电子凭证，参保人可在“温州益康保”微信公众号上依次点击更多信息>凭证下载获取参保电子凭证。因参保数据尚在归集中，具体开放时间另行通知。

　　②开具电子发票。参保人可携带身份证前往“温州益康保“线下网点窗口登记相关信息，电子发票将以短信形式发送至参保人手机。

　　如您有其他疑问，可在工作时间通过微信客服、客户咨询热线0577-88681111/88880009或至线下网点进行咨询，统一咨询热线及微信人工客服的服务时间为工作日的8:30-17:30。

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