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姓 名

性 别

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出生年月日

全日制学 历

户籍地址

身份证号

毕业学校及专业

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户籍所在地

申请人

签字

（请手写：我志愿毕业后到定向县卫生健康行政部门指定的单位或乡镇卫生院以下卫生机构工作6年以上，如有违反，愿意纳入诚信档案接受处理。）

签字：

村委会意见

村支部书记（签字）：

村支部（印章）：

乡镇

卫生院

意见

乡镇卫生院院长（签字）：

乡镇卫生院（印章）

县（市、区）卫生

健康局

意见

卫生健康局负责人（签字）：

县卫生健康局（印章）